CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
........................., ngày ... tháng ... năm 20....
Kính gửi: Tòa án nhân dân..............................
Tên tôi là:…………………………………………………………………………………………….………….
CCCD số:…………………Ngày cấp: …………………Nơi cấp:……………………..........
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại:…………………………………………………………………………………………….………...
Là người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan trong vụ án tranh chấp …………………………………………… giữa nguyên đơn ông (bà)………………………………và bị đơn ông (bà)………………………………….....
Vụ án đang do TAND …………………..………………….……thụ lý giải quyết.
Nội dung vụ việc:
…………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………….………..
…………………………………………………………………………………………………………….………..
Yêu cầu giải quyết:
Qua những điều trình bày trên đây, tôi có yêu cầu độc lập và kính đề nghị quý tòa xem xét giải quyết như sau:
………………………………………………………………………………………………………….……….....
…………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………….……….
Kính mong quý Tòa án xem xét và giải quyết yêu cầu của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)